Le vocabulaire utilisé peut s’avérer difficile à comprendre : OPTAM, secteur…
Voici quelques définitions pour y voir plus clair.

Secteur 1 ou secteur 2 ?

La convention médicale de la Sécurité sociale permet aux médecins d’exercer sous 3 secteurs. Les secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, mais il existe une nuance sur la pratique des dépassements d’honoraires.
Le secteur 3, hors convention, permet aux professionnels de santé de pratiquer des tarifs libres, cependant le remboursement du patient n’est pas soumis à la BRSS* mais à un minimum d’autorité (-2 € et la part Mutuelle ne dépasse pas le ticket modérateur).

Secteur 1 :

Les tarifs correspondent à ceux fixés par la convention médicale (=BRSS). Ces tarifs servent de base au remboursement de la caisse d’Assurance maladie, la complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur. Le reste à charge est nul. Les professionnels du secteur 1 ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires.

Secteur 2 :

Les praticiens fixent des honoraires libres dans des limites modérées. Le remboursement de la part Sécurité sociale se fait sur la BRSS du secteur 2, la complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du dépassement d’honoraires selon le contrat et si le professionnel de santé a signé ou non la convention OPTAM.

OPTAM – OPTAM CO / non OPTAM**

OPTAM – OPTAM CO :

Les professionnels ont signé une convention de tarifs maîtrisés, leurs dépassements d’honoraires ne peuvent pas dépasser 100 % de la BRSS.

Non OPTAM :

Les professionnels n’ont pas signé la convention de tarifs maîtrisés.

La réglementation impose aux complémentaires santé de différencier le remboursement des médecins OPTAM – OPTAM CO / Non OPTAM. Rendez-vous sur votre espace adhérent pour télécharger vos garanties.

Où trouver les informations et choisir son professionnel de santé ?

• Le réseau de soins Santéclair : depuis votre espace adhérent, accédez à la recherche de professionnels de santé, en vous géolocalisant. Vous avez accès à un annuaire des professionnels du réseau avec le détail de leur tarif et secteur de conventionnement. Vous pouvez également prendre rendez-vous en ligne.
• Ameli.fr : retrouvez le montant des BRSS, l’annuaire des professionnels de santé en France et leur fiche de renseignements (secteur, tarif…).

* BRSS : base de remboursement de la Sécurité sociale
** OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée